Người dân cần biết: Từ 01/07/2026 thay đổi mức hưởng bảo hiểm y tế
Những năm gần đây, quy định pháp luật về bảo hiểm y tế ngày càng hoàn thiện, đã từng bước mở rộng phạm vi và mức hưởng bảo hiểm y tế nhằm bảo đảm tốt hơn quyền được chăm sóc sức khỏe của người dân. Một trong những nội dung nhận được nhiều sự quan tâm là chính sách thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
Quy định về khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu
Theo Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi 2024 quy định, người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản.
Theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2024 quy định:“4. Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:
…
e) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;
...
h) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh".
Tại Điều 19 Nghị định số: 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế quy định như sau:
“1. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
2. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
3. Từ ngày 01 tháng 07 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
4. Từ ngày 01 tháng 07 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng".
Như vậy, từ ngày 01/07/2026 người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng quy định nêu trên mà không đúng tuyến vẫn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng theo quy định. Cần lưu ý, quy định này không có nghĩa là người bệnh được thanh toán 50% tổng chi phí khám chữa bệnh mà là được thanh toán bằng 50% mức hưởng bảo hiểm y tế mà họ được hưởng nếu đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Sự thay đổi này không chỉ giúp người dân thuận lợi hơn trong quá trình tiếp cận dịch vụ y tế mà còn phản ánh xu hướng cải cách chính sách bảo hiểm y tế theo hướng lấy người bệnh làm trung tâm, tạo điều kiện cho người dân được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp với nhu cầu thực tế của bản thân.
Tác động của quy định mới đối với đời sống người dân
Tác động rõ nét nhất của quy định mới là giúp giảm bớt chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trước ngày 01/07/2026, nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến phải tự chi trả toàn bộ chi phí mặc dù vẫn đang tham gia bảo hiểm y tế đầy đủ. Điều này khiến không ít người dân cảm thấy quyền lợi bảo hiểm y tế chưa thực sự đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh trong điều kiện di chuyển và làm việc linh hoạt hiện nay.
Từ ngày 01/07/2026, khi được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh trái tuyến, người dân sẽ giảm được đáng kể áp lực tài chính. Trong bối cảnh chi phí y tế ngày càng tăng, khoản hỗ trợ nào từ quỹ bảo hiểm y tế cũng mang ý nghĩa thiết thực đối với người dân. Điều này càng có ý nghĩa hơn đối với người có thu nhập trung bình, thu nhập thấp hoặc những người đang phải điều trị bệnh trong thời gian dài.
Một trong những nhóm đối tượng được hưởng lợi nhiều nhất từ quy định mới là người lao động làm việc xa nơi cư trú. Hiện nay, hàng triệu lao động đang làm việc tại các khu công nghiệp, khu chế xuất hoặc các đô thị lớn nhưng đăng ký bảo hiểm y tế tại địa phương nơi thường trú. Trong thực tế, nếu phải quay về địa phương nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu mỗi khi cần khám bệnh để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế thì người lao động sẽ phải bỏ ra nhiều thời gian và chi phí đi lại. Không ít trường hợp người lao động lựa chọn tự thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh tại nơi làm việc để tiết kiệm thời gian.
Chính sách này góp phần bảo đảm tốt hơn quyền được chăm sóc sức khỏe của người lao động, đồng thời giảm thiểu tình trạng trì hoãn khám chữa bệnh do lo ngại về chi phí hoặc khó khăn trong việc di chuyển.
Những lưu ý người dân cần biết khi áp dụng quy định mới
Mặc dù được mở rộng quyền lợi nhưng người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý không phải mọi trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến đều được hưởng mức thanh toán nêu trên. Người bệnh cần xác định rõ cơ sở khám chữa bệnh nơi mình đến có thuộc phạm vi áp dụng của quy định hay không.
Bên cạnh đó, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán đối với các chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế. Các khoản chi phí ngoài danh mục, dịch vụ theo yêu cầu hoặc phần chênh lệch phát sinh ngoài phạm vi thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Với việc mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế giúp người dân được hưởng lợi nhiều hơn từ chính sách an sinh xã hội, cũng là bước tiến quan trọng trong quá trình hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế và góp phần bảo đảm tốt hơn quyền được chăm sóc sức khỏe của người dân.
ThS. LS. Huỳnh Thị Mỹ Hằng
